各種診断書・証明書等のご依頼について

各種診断書・証明書等をご希望の場合は、提出先より必要書類を取り寄せていただき、1階総合受付窓口にて「診断書・証明書等お預かり書」に記入し、必要書類と一緒にご提出ください。

※患者さん本人でなく代理の方が依頼される場合は依頼者への委任（患者さんご本人の署名）と依頼者の情報欄にご記入ください。

 

• お支払いは前払いとなります。（各種書類作成料金+書類手数料200円）
• 作成には２～4週間程度のお時間をいただきます。（受診状況または医師の都合等により上記より遅れる場合もございます）
• ご依頼いただいた書類はできあがり次第、こちらから郵送いたします。（書類ができあがった旨の連絡はいたしません）
• 書類を作成依頼するにあたり、やむを得ず窓口にお越しいただくことができない場合は郵送でのご依頼も可能ですので、事前にお電話にてお問合せ下さい。
• その他ご不明な点につきましては、下記の担当部署までお問合せ下さい。

 

浅間南麓こもろ医療センター　医事課窓口・医療秘書係　℡　0267－22－1070（代）

書類受付時間　　　平日　８：３０～１７：００

お問い合わせ時間　平日　14：００～１７：００

（祝日・休日・土曜日を除く）

時間外・休診日のお問い合わせについては、担当部署不在につき対応できない場合がございます。

 

○書類代金の目安（税込）

・診断書（生命保険用）　 　　　　　　5,500円

・診断書（病院様式）　　 　　　　　　3,300円

・死亡診断書　　　　　　　　　　　　5,500円

・身体障害者手帳交付診断書　　　　　4,400円

・障害年金診断書　　　　　　　　　　5,500円

・特定疾患臨床調査個人票　（新規）　　3,300円　　 （更新）　　2,200円

・公安委員会提出用診断書　　　　　　3,000円

・その他各種

 

記入用　診断書・証明書等お預かり書PDFはこちらから